A importância de casos bem documentados
Como você documenta seus casos clínicos? A frequência deve ser diária. Você vê seu paciente, faz o procedimento para aquele dia e você deixa tudo registrado, certo? Tudo mesmo?
Eu não sei como as coisas evoluíram na Odontologia no Brasil nestes últimos 10 anos. Posso dizer por experiência própria que eu aprendi o verdadeiro significado de anotações pós-operatórias quando eu comecei a trabalhar aqui nos EUA. Ainda que eu entenda que essa afirmação possa parecer pedante demais, a verdade é que no tempo enquanto trabalhei no Brasil as minhas anotações se restringiam a única e exclusivamente ao procedimento feito aquele dia. Mas existe a necessidade de ir mais além.
O que se conversa ou deixa de ser conversado com o paciente deve ser registrado. Tudo o que não foi registrado não aconteceu. A verdade é essa. É importantíssimo ser detalhado e muito bem escrito as opções de tratamento, o que foi oferecido ao paciente e o que foi aceito pelo paciente. Aquela velha máxima vale: “Tudo o que se fala antes do procedimento é uma explicação. Qualquer coisa dita posteriormente é uma desculpa”.
Existem algumas formas de se fazer uma boa anotação pós procedimento.
Se você utiliza prontuário de papel, tenha certeza de fazê-lo em caneta para que não hajam rasuras. Faça com a data sempre em evidência e em letra legível. Se você quiser utilizar abreviações é possível, desde que a pessoa que estiver lendo venha a entender o que foi dito. Isso não quer dizer que esse prontuário estará a disposição de qualquer um. Eu digo no caso de alguma demanda judicial e seu prontuário seja pedido para averiguação.
Outra coisa importante para quem utiliza prontuário de papel é procurar ser conciso e preciso. Ninguém quer ficar com um calhamaço de papel acumulado dentro do consultório. Seja breve nos comentários, mas tenha certeza de ser preciso no que diz. Seja honesto(a) com o que for dito e nunca – NUNCA! – faça rasuras e modificações que demonstrem qualquer alteração nas suas anotações. Caso haja a necessidade de acrescentar qualquer informação a posteriori tenha certeza de fazê-lo de maneira clara e concisa nunca contradizendo o que foi dito anteriormente. Adendos – Termos Aditivos – podem e devem ser feitos no momento em que você se lembra de algum detalhe que foi deixado de lado inicialmente.
Isso acaba ficando um pouco mais fácil quando se tem as anotações feitas eletronicamente. Os softwares Odontológicos têm áreas especificas para fazê-lo e os que realmente prezam pela precisão das anotações bloqueiam qualquer mudança ou alteração a ser feita após a meia noite daquele dia. Qualquer coisa a ser adicionada no dia seguinte deve ser feita de maneira que se mostre que o adendo foi feito, mostrando-se que aquela nova edição aconteceu posteriormente.
Seja muito criterioso(a) com o arquivamento das imagens Radiológicas. Isso pode fazer a diferença entre uma noite bem dormida ou uma dor de cabeça prolongada. Se você utiliza filmes radiográficos para seus casos, tenha certeza de revela-los dentro das especificações do fabricante para que a imagem tenha bom contraste e longevidade. Faça o arquivamento com a data registrada e tenha certeza de ter todas as imagens colocadas em cartelas designadas para tal. Isso mostra profissionalismo e cuidado com seus pacientes.
Se você utilizar imagens obtidas eletronicamente – sensores radiográficos digitais – procure ter junto de você um profissional da área de Tecnologia – TI – para poder auxilia-lo(a) no armazenamento das imagens, seja em servidores físicos ou na Cloud. Tenha em mente que tanto um quanto outro devem ter suas informações criptografadas para que não haja evidencias de vazamento de informações pessoais.
Sei que isso pode parecer muita coisa ou até mesmo desnecessário, mas lembre-se que um caso bem documentado fecha as portas para qualquer demanda judicial futura, bem como evitará muita dor de cabeça. Converse com alguém que tenha experiência no assunto, de como organizar, redigir e arquivar as informações do seu prontuário clinico.
Um abraço e sucesso sempre!
